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22 jul. 2009

Indicadores bioquímicos y pruebas isométricas en fibromialgia

Medicina y Seguridad del Trabajo

versión impresa ISSN 0465-546X

Med. segur. trab. v.54 n.213 Madrid oct.-dic. 2008

Manuel López Espino(1), Adolfo Gozalo Palomares(2), José Carlos Mingote Adán(3), César Borobia Fernández(4)

(1) Psicólogo clínico en consulta privada.

(2) Médico- Bioquímico Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

(3) Psiquiatra Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

(4) Profesor Titular Toxicología y legislación Sanitaria.


RESUMEN

El síndrome fibromiálgico (SFM) es una entidad clínica bien definida de tipo sistémico cuyos síntomas y signos exploratorios son crónicos y fluctuantes, observándose la interacción de diferentes factores de riesgo y los mecanismos periféricos y centrales, así como varios factores psicosociales asociados.
No se conocen completamente los mecanismos etiopatogénicos implicados del síndrome fibromiálgico. El diagnóstico es clínico y tras la exclusión de otras patologías somáticas habitualmente se tarda demasiado tiempo para diagnosticar y tratar a las personas afectadas.
Los estudios realizados se han orientado a analizar la existencia de lesiones musculares, alteraciones en el sistema inmunológico, anomalías psicológicas, problemas hormonales, trastornos del sueño, niveles bajos de algunas sustancias importantes en el sistema nervioso, pero en la actualidad no existe un test específico para poder realizar su diagnóstico preciso.
En este trabajo adaptamos dos instrumentos de evaluación diagnóstica que son los indicadores bioquímicos y la isometría muscular, biomarcadores objetivos de diagnóstico que confirmen el SFM. Como enfermedad psicosomático y no como trastorno somatoforme.
Nuestro estudio se planteó como un análisis prospectivo de un colectivo de 26 pacientes del género femenino con fibromialgia y una muestra poblacional de referencia que aceptaron ser sometidos a una serie de pruebas isométricas y a la obtención de muestras biológicas para medir un perfil bioquímico de estrés.

Palabras clave: Fibromialgia, marcadores biológicos de diagnóstico, rendimientos dinámicos isométricos.


Introducción

El nombre de Fibromialgia deriva de: "FIBROS" = tejidos blandos del cuerpo, "MIOS" = músculos y "ALGIA" = dolor. Es decir, "Dolor músculoesquelético". A esta definición podemos añadir, "generalizado crónico y de causa desconocida".

La fibromialgia representa un problema de salud pública por su elevada prevalencia, morbilidad, hiperfrecuentación y consumo sanitario, así como incapacidad laboral. Se calcula que en España existen un 2,4% de personas adultas afectadas, que alcanzan a ser en torno a 700.000 casos, con un pico de prevalencia entre los 40 y 49 años, en su mayor parte mujeres (95-97 %). Se estima que estas pacientes constituyen entre el 10 y el 20 % de casos atendidos en las consultas de Reumatología y en las Unidades del dolor.

En el año, 1990, el American College of Rheumatology (ACR), a través de un comité multicéntrico propuso unos criterios para definir, diagnosticar y clasificar el Síndrome de Fibromialgia, que se siguen aplicando en la actualidad y que se incluye en la ICD-10 como "M79-O Rheumatism, unspecified". (1)

Los criterios diagnósticos son los siguientes:

• Dolor difuso de carácter crónico y de más de tres meses de evolución.

• Sensibilidad dolorosa aumentada en 11 o más de los 18 puntos de localizaciones precisas. Los puntos sensibles típicos o "tender points"

• Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor.

En el año 1992, fue reconocida por la OMS como una entidad clínica diferenciada denominándose "síndrome de fibromialgia", dentro del apartado de los "reumatismos de partes blandas". Se trata de un síndrome somático multisintomático caracterizado por un estado doloroso generalizado no articular que afecta fundamentalmente a los músculos, con elevada sensibilidad al dolor en múltiples puntos predefinidos y asociado con fatiga persistente, sueño no reparador y rigidez o entumecimiento, predominantemente matutinos. Estos criterios diagnósticos quedaron recogidos en el Consensus Document on Fibromyalgia, 1993. También en el año 1994 fue reconocida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y clasificada con el código X33.X8a. (2, 3, 4).

Actualmente se considera que fibromialgia y fatiga crónica son dos entidades clínicas diferentes pero estrechamente relacionadas, con una superposición de síntomas que llega a ser de hasta el 74% de los mismos, ya que comparten algunos factores etiopatogénicos mediadores, genéticos y neurobiológicos. En la actualidad se reconoce que los factores genéticos condicionan el umbral de sensibilidad y la tolerancia al dolor, como se constata en la habitual agregación de diferentes patologías dolorosas entre las personas afectadas y sus familiares, siendo de un 20% los familiares de primer grado afectados por el SFM, lo que supone un riesgo ocho veces mayor que en población general. En experimentación animal se ha constatado que la sensibilidad al dolor, al igual que la sensibilidad analgésica a la morfina es un rasgo que tiene una alta heredabilidad mediada a través de varios mecanismos genéticos reguladores del sistema opióide endógeno.

La patogénesis multifactorial de la fibromialgia no está del todo clara, por eso es útil considerarla como una alteración en la modulación del dolor debida a una deficiente disponibilidad de varias aminas biógenas y neuropéptidos moduladores en el sistema nervioso central. Múltiples experiencias constatan que los pacientes con fibromialgia tienen un estado generalizado de amplificación del dolor con factores periféricos y centrales involucrados en estos pacientes a los que diagnostica de "Síndrome de disfunción neuroendocrina", como se esquematiza en el siguiente esquema propuesto por Yunnus (5):

Se han descrito casos de fibromialgia que comienzan después de procesos inespecíficos tales como una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la separación matrimonial o el divorcio, experiencias traumáticas, etc. Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad, sino que la precipitan o la agravan en una persona que tiene una vulnerabilidad neurobiológica latente en su respuesta de estrés frente a determinados estímulos o demandas adaptativas, según el modelo diatesisestrés. En otros casos, hasta en un 50% de afectadas, la fibromialgia es secundaria a otras enfermedades médicas tales como artritis reumatoide y lupus eritematoso.

Todos los modelos teóricos sobre el dolor reconocen que se trata de un proceso psicobiológico complejo que incluye cuatro dimensiones: biológica, temporal, cognitiva y emocional. El dolor es una experiencia intrínsecamente estresante donde elementos de diversa naturaleza pueden desempeñar un papel relevante en cada persona y en cada episodio padecido a lo largo del tiempo. No es de extrañar que las emociones asociadas al dolor sean las mismas que las relacionadas con el estrés, ya que el dolor crónico es un tipo particular de estrés.

Factores etiopatogénicos

Existe una fuerte evidencia en la actualidad de que los factores genéticos, así como la desregulación de varios neurotransmisores, y mediadores neuroendocrinos e inmunológicos son importantes mediadores del SFM. (5).

En los pacientes con fibromiálgia se han detectado diversas alteraciones en el sistema nervioso:

1. Niveles bajos de varias aminas biógenas en el líquido cefaloraquídeo (LCR), implicadas en la regulación del dolor, particularmente la serotonina, que es un neurotransmisor muy importante en la regulación central del dolor, sueño y humor, los tres parámetros más alterados en el SFM. También esta disminuido los niveles del L-tryptófano (precursor sanguíneo de la serotonina cerebral).

Las concentraciones de Noradrenalina y Dopamina en el LCR son mas bajas en los pacientes con fibromialgia que en los controles sanos. También se han demostrado valores bajos de Serotonina plasmática y concentraciones aumentadas de Sustancia P, que actúa como mediador de la nocicepción en el LCR de dichos pacientes. La Serotonina y Noradrenalina son sustancias mediadoras de la analgesia. La Serotonina también está involucrada en el inicio y perpetuación de la fase IV de sueño profundo NO REM, que se encuentra alterada en estos pacientes. El aumento de Sustancia P podría explicar un umbral anormalmente disminuido al dolor en esta enfermedad. También explicaría porqué los inhibidores de recaptación de Serotonina producen un cierto grado de beneficio en el tratamiento de la fibromialgia. (6, 7, 8, 9, 10) La base fisiopatológica de este fenómeno es la activación de receptores de Nmetil-D-aspartato (NMDA). El sinergismo entre sustancia P y receptores NMIDA desempeña un papel fundamental en la perpetuación de la hiperalgesia secundaria. Sin embargo la fibromialgia es más que dolor muscular. Los rasgos multidimensionales de la fibromialgia pueden ser explicados por una respuesta variable mediada por los mecanismos de adaptación crónica al estrés.

2. Disfunción del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal demostrado por la aparición en estos enfermos de una supresión de dexametasona anormal, niveles bajos de cortisol urinario libre, hiper respuesta de ACTH al CRF e hiporespuesta del cortisol frente a controles sanos. El hipocortisolismo que se encuentra también en otras enfermedades como el trastorno de estrés postraumático, se asocia a hiperalgesia y alodimia, con una percepción aumentada del dolor. (11).

3. Umbral del dolor disminuido debido a una anomalía funcional en el sistema nervioso central (SNC) asociada a un metabolismo y flujo sanguíneo regional cerebral más bajo del normal, asociado a varias alteraciones bioquímicas cerebrales: disminución de la dinorfina, una endorfina cerebral (lo cual explicaría la sensibilidad al dolor) y aumento de la sustancia P, junto con las alteraciones de los neurotransmisores ya señaladas.

4. Alteración del sueño, concretamente del sueño no REM. El sueño se divide esencialmente en sueño No REM (un sueño caracterizado por un umbral de vigilia relativamente alto y en el que no existe supresión del tono muscular) que se divide a su vez en fases 1-4 (siendo las dos últimas de ondas lentas características tanto teta como delta) y el sueño REM o de ondas rápidas, alfa, o sueño paradójico (de movimientos oculares rápidos caracterizado por un aumento del metabolismo cerebral, y es en el que se da la mayor actividad onírica). Moldofsky consiguió reproducir los signos y síntomas fibromiálgicos interrumpiendo con estímulos auditivos el sueño no REM de individuos control, no así cuando interrumpía el sueño REM, ya que en tal caso no conseguía reproducir este síndrome. Al hacer un EEG mientras dormían se comprobó que el sueño de las fases 3 y 4, las ondas teta y delta de baja frecuencia, eran interrumpidas por otras ondas alfa de alta frecuencia, a lo que se denominó fenómeno de intrusión de ondas alfa, por lo que los pacientes con fibromialgia tienen un sueño fragmentado y de peor calidad.

Los estadios 3 y 4 del sueño se encuentran relacionados con la secreción de Hormona del Crecimiento, en ellas se produce entre el 50 y 80% de la producción total diaria de dicha hormona, en forma de picos nocturnos. El Eje GH-Somatomedina C se ha demostrado que es importante en los procesos de homeostasis y reparación muscular. Una disminución de la Hormona del Crecimiento predispone al microtrauma muscular y retardaría la curación normal del músculo por un anabolismo reducido. Un estudio llevado a cabo en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla consistió en la medición de secreción continua de GH mediante bomba de extracción durante las horas nocturnas. Los resultados demostraron que los pacientes con fibromialgia presentaban una disminución de la secreción de GH que se tradujo en una disminución de los picos nocturnos estadísticamente significativos con respecto al grupo control. Se sabe que los adultos con disminución de esta hormona presentan disminución de la fuerza muscular. También se sabe que el tratamiento con la misma en ancianos revierte la pérdida de músculo. (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18).

5. Alteraciones inmunológicas. La Fibromialgia tiene síntomas en común con otra serie de enfermedades reumáticas que son de carácter autoinmune, como es la Artritis Reumatoide y el Lupus Eritematoso Sistémico. Hay diversos estudios en que los investigadores han identificado ciertos autoanticuerpos. Klein y colaboradores en un estudio publicado en 1992, encontraron anticuerpos antiserotonina en el 74% de los pacientes estudiados con fibromialgia, y en cambio no presentaban dichos anticuerpos los pacientes con otras enfermedades reumaticas como la artritis reumatoide, la polimialgia reumática o las enfermedades del colágeno. Estos resultados pueden explicar la disminución de los niveles plasmáticos de serotonina y de 5HIAA en LCR en estos enfermos en comparación con controles sanos, reflejo de una alteración de los mecanismos centrales del dolor, una disfunción neuroendocrino inmunológica compleja. En otro estudio llevado a cabo por Werle y colaboradores en el año 2001 también encontraron una alta cifra de anticuerpos antiserotonina en los pacientes fibromiálgicos comparados con los controles y además no encontraron diferencias en cuanto a edad o sexo. Tampoco encontraron relación de estos niveles con la sintomatología psicológica como depresión o ansiedad. (19, 20)

Rodríguez Franco en 1995 ha encontrado una concentración plasmática disminuida de triptófano y un cociente de transporte del mismo disminuido en SFM frente a controles sanos.

6. Alteraciones musculoesqueléticas. Aarflot and Bruusgaard en 1996 encontraron una significativa correlación entre los niveles elevados de anticuerpos tiroideos microsomales y alteraciones musculoesqueléticas en una población de Noruega. Ocho pacientes que inicialmente presentaban síntomas de fibromialgia, tenían evidencias de hipotiroidismo. Los síntomas miálgicos se resolvieron en seis de ellos al ser tratados con hormona tiroidea a bajas dosis. En otros estudios se ha hipotetizado sobre la existencia de una disfunción neuroendocrina-inmune (21,22).

Cuando en el año 1986, Lund y Bengtsson realizaron biopsias musculares y medidas de presión de oxígeno en músculos de pacientes afectados de fibromialgia, y considerando que la hipoxia muscular podía ser un factor patogénico importante en esta enfermedad, pensaron que igualmente podía existir otro factor igualmente importante a nivel del metabolismo intermediario. Para comprobar la posible alteración a este nivel, compararon las biopsias de músculos trapecios, en el punto de sensibilidad aumentada, de los pacientes con fibromialgia con los datos obtenidos de las biopsias de los controles sanos. Midieron los valores de ATP, ADP, AMP, fosfocreatina (PCr), creatina, lactato, piruvato, glucógeno y la carga de energía potencial (CEP). Las concentraciones de ATP y ADP fueron significativamente más bajas en los trapecios de los pacientes con fibromialgia respecto a los controles y los valores de AMP estaban aumentados. El valor del pool de nucleótidos (ATP + ADP + AMP) también era más bajo y había un descenso significativo de la CEP. Los valores de PCr estaban significativamente más bajos y los de creatina, más altos. No había diferencias del contenido de lactato y piruvato respecto a los controles. (23)

Los niveles bajos, de la enzima fosfocreatina de las células musculares y de ATP, influyen en la regulación del flujo y reflujo de calcio en las células musculares, que es importante en la contracción y relajación del músculo. Si los niveles de ATP son bajos, el calcio no es "rechazado" y el músculo continua contraído, haciendo que se experimente y mantenga el dolor.

Respecto de los factores periféricos, es una evidencia que no existe defecto específico en el músculo de pacientes con SFM, aunque hay observaciones clínicas que señalan al músculo como origen del dolor. (24) la biopsia de los puntos gatillo, no revelan anomalías histológicas, aunque algunos autores destacan pequeñas diferencias al compararlas con la población control como son:

Bennett constató un menor flujo sanguíneo y una disminución del metabolismo del fosfato de alta energía en esas áreas y otros depósitos de inmunocomplejos dermoepidérmicos apareciendo positividad a títulos bajos para los ANA, C3, IL-2, anormal actividad de los linfocitos NK, y depósito granular fino de la lg G, similar al lupus.(.....)

Simms y col. observaron en los puntos gatillo un aumento del depósito amorfo intracelular con abundantes mastocitos plaquetas y miofilamentos intracelulares gigantes. (...)

Neeck y Riedel encontraron niveles sustancialmente bajos de calcio libre y niveles de parathormona más altos en pacientes con fibromialgia que en voluntarios normales. Además la calcitonina era significativamente más baja en estos pacientes. El origen de esta hipocalcemia es desconocido, aunque se piensa que una combinación de las alteraciones a nivel del Eje HPA y HPT podrían ser importantes en la fisiopatología del metabolismo del calcio. (6, 7, 25, 26, 27)

7. A nivel psicopatológico presentan trastornos cognitivos, del humor y de la memoria. La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia que en otras enfermedades dolorosas crónicas como pueden ser la lumbalgia o la artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de la enfermedad, pero sí en el aumento de los síntomas. Mingote y Arigita han descrito el patrón de conducta Tipo F como un "complejo emoción-acción" característico de las pacientes fibromialgicas que viven inmersas en una lucha agotadora por lograr la superadaptación a un medio frustrante del que no se pueden distanciar, lo que las mantiene en un estado de generalizada activación. (28).

Dificultades diagnósticas

El diagnóstico de la fibromialgia no es un proceso fácil, ya que se precisa descartar otra patología de tipo inflamativo y enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo. Existe el riesgo de sobrediagnosticarla y pasar por alto otras enfermedades que tienen un tratamiento eficaz diferente, como de infradiagnosticarla sobre todo cuando hay otras enfermedades osteomusculares y la fibromialgia es concomitante o secundaria.

La Resonancia magnética es una técnica útil para el estudio del metabolismo oxidativo del músculo en reposo y en ejercicio. En un estudio donde se ha utilizado en vivo con 31P, Los resultados han sido controvertidos, aunque parece que no existen diferencias estadísticamente significativas entre pacientes fibromiálgicos y controles. (29)

La isometría mide indirectamente y registra periódicamente un esfuerzo muscular específico del aparato locomotor realizado por un individuo de forma continua y sensiblemente creciente, en contra de una fuerza de resistencia estática hasta alcanzar una situación de equilibrio mecánico y valora la articulación sana y la articulación dañada con objeto de determinar el grado de afectación al comparar simétrica y bilateralmente dos articulaciones. Permite que cada una de estas articulaciones sean examinadas en posición neutra y en cualquier dirección. Sus resultados pueden determinar el término medio de fuerza de una articulación a través de su rango de movimiento. La isometría cuantifica y evalúa de forma precisa, objetiva, fiable y segura la capacidad física, funcionalidad e integridad articular y muscular real del aparato locomotor en el ser humano, tanto en condiciones normales como patológicas. Idoate García y col. han estudiado a las pacientes con fibromialgia a través de la realización de estudios isocinéticos apreciandose una menor eficiencia funcional frente a controles sanos.(30)

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE INDICADORES BIOQUÍMICOS DE ESTRÉS Y PRUEBAS ISOMÉTRICAS MEDIDOS EN UN GRUPO DE PACIENTES CON FIBROMIALGIA.

Material y método

Los indicadores bioquímicos, que nos permitirán cualificar o cuantificar el estrés, son los utilizados para explorar las funciones simpática, serotoninérgica, tiroidea, adrenal y prolactinémica. Los parámetros para función simpática, que se midieron en orina de 24 horas, fueron catecolaminas libres totales (CF), adrenalina (A), noradrenalina (NA), dopamina (DA) y el ácido vanilmandélico (VMA). Para función serotoninérgica se midió el ácido 5-hidroxiindolacético (HIAA) en orina de 24 horas. La función tiroidea se valoró, en suero, con tirotropina (TSH), tiroxina total (T4T) y tiroxina libre (T4L). Para la corticoadrenal se determinó el cortisol sérico (CORT). La función prolactinémica nos la dió la prolactina sérica (PRL). En un grupo concreto se midió también beta-endorfina sérica (âEND).Los valores de concentración obtenidos, para cada parámetro, se relativizaron según los correspondientes a una muestra poblacional de referencia de su propio sexo, estableciendo grados de disfunción. Así mismo, se relativizaron los valores con cocientes entre parámetros, para evidenciar predominio de actividad (PRL/TSH, CF/CORT, NA/A, IMA, HIAA/VMA). Conviene recordar y mantener las reservas manifestadas en el documento elaborado sobre la estimación preliminar de estos indicadores.

El test isométrico mide con precisión la capacidad de realizar un esfuerzo muscular. Los datos proporcionan una medición exacta necesaria para identificar las áreas débiles, cuantificar las posibles deficiencias, determinar la extensión de la lesión o de la incapacidad, y por último, evaluar los objetivos de la rehabilitación y el progreso obtenido.

Para conseguir la mayor validez y fiabilidad de los resultados cada test es evaluado por cálculo computerizado con un coeficiente de variación de 18% o menos que indica que el paciente ha realizado un esfuerzo consistente.

Este método emplea una silla especial de medición que proporciona un aislamiento de los grupos musculares de interés en cada test, con objeto de evitar el solapamiento de otros grupos para asegurar la validez y fiabilidad de los resultados.

Las pruebas isométricas realizadas permitieron valorar una serie de parámetros distribuidos en los siguientes capítulos:

Movimiento rotacional externo (Movi ROM, o Range of Motion), por rotaciones, flexión-extensión (Flex-ext.) y flexión lateral (Flex-lat.).

Capacidades Isométricas de rotación derecha (Rot.dcha.), rotación izquierda (Rot.izqd.), flexión (Flex.), extensión (Ext.), flexión lateral derecha (F.L.D.), flexión lateral izquierda (F.L.I.).

Media de los parámetros de la función flexoextensora contemplando movimiento rotacional externo (ROM), torsión máxima (Tor. max), torsión media (Tor.med), velocidad máxima (Vel. max), velocidad media (Vel. med), Impulso, Trabajo y Potencia.

Media de las Velocidades angulares máxima y media de los movimientos raquídeos a estudio con carga isotónica del 25 % incluyendo rotación derecha-izquierda (Rot. der-izqda.), flexiónextensión (Flex. – Ext.) y flexión lateral izquierda derecha F.L.I.D.) midiendo su velocidad angular máxima (V. A. max) y media (V. A. med).

En la Tabla 1 englobamos todos los parámetros que hemos medido, diferenciando los aspectos bioquímicos e isométricos y con las abreviaturas con las que aparecerán indicadas en el texto y las tablas de resultados, con el fin de simplificar su elaboración y poder agrupar mayor número de parámetros que facilite su revisión en conjunto.

El grado de disfunción se valoró según el siguiente criterio:

0 al 5 % de variación = nivel conservado.

5 - 10 % de variación = cambio ligero.

10 - 15 % de variación = cambio discreto.

15 - 30 % de variación = cambio apreciable.

30 - 40 % de variación = cambio marcado.

Mas de 40 % de variación = cambio importante.

INDICADORES BIOQUÍMICOS DE ESTRÉS

En primer lugar abordamos los indicadores bioquímicos de estrés analizando los resultados globalmente y distribuidos en dos grupos:

FMA: constituido por las pacientes orientadas a un tratamiento integral, consistente en un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, fisioterapia y psicoterapia.

FMB: constituido por las pacientes orientadas a un tratamiento exclusivamente con un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina.

Características de la muestra en su conjunto:

Los resultados obtenidos en su conjunto y diferenciando las etapas pre y postratamiento aparecen en la tabla siguiente.

Los resultados obtenidos en su conjunto y diferenciando las etapas pre y postratamiento aparecen en la Tabla 2.


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