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6 ago. 2008

Síndrome del colon irritable

Recomendaciones de las guías actuales confeccionadas según opiniones consensuadas.

Dr. Emeran A. Mayer
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
N Engl J Med 2008;358:1692-9.

Presentación de una caso
Una mujer de 28 años consulta por dolor espasmódico en la fosa ilíaca izquierda, meteorismo y distensión abdominal con aceleración del tránsito intestinal. Sufre estos episodios, aunque atenuados, desde la niñez. Pasa mucho tiempo en el baño debido a un malestar incontrolable y manchas de materia fecal en la ropa interior si antes de salir de su casa no vacía por completo su intestino. Se siente ansiosa y fatigada y frustrada con su médico anterior porque no tomó su dolencia con seriedad. El examen físico no muestra signos de importancia excepto dolor en la fosa ilíaca izquierda. ¿Cómo debe ser evaluada y tratada la paciente?

El problema clínico
El síndrome del colon irritable (SCI) caracterizado por dolor abdominal crónico recurrente o malestar y alteración del hábito intestinal, es uno de los síndromes más comunes vistos en gastroenterología y atención primaria. Su prevalencia es del 10 a 15%. En ausencia de causas orgánicas detectables, se lo considera un trastorno funcional, definido por los “criterios de Rome” que figuran a continuación:

Criterios de Rome*
Dolor abdominal recurrente o malestar al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado con 3 o más de las características siguientes:

♦ Mejoría después de la defecación
♦ Comienzo relacionado con un cambio en la frecuencia de la evacuación intestinal
♦ Comienzo relacionado con un cambio en el aspecto de las heces

*Los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses, y el comienzo de los síntomas, por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

Sobre la base del hábito intestinal predominante, el SCI ha sido clasificado en 3 subgrupos, cada uno de los cuales abarca aproximadamente un tercio de todos los pacientes:

1) SCI con diarrea (más común en el hombre)
2) SCI con constipación (más común en la mujer)
3) SCI con hábito defecatorio mixto.

De acuerdo a los criterios diagnósticos actuales, el SCI debe ser diferenciado del síndrome de dolor abdominal funcional (en el SCI, el dolor abdominal se asocia con alteraciones de los movimientos intestinales) y de la constipación y diarrea funcionales crónicas (en el SCI, el dolor y el malestar se asocian con alteraciones del ritmo intestinal.


El SCI incluye varios trastornos gastrointestinales funcionales (incluyendo la dispepsia funcional); estos trastornos funcionales, como la fibromialgia, el dolor pélvico crónico y la cistitis intersticial, se observan frecuentemente en pacientes con SCI. A menudo se acompaña por trastornos psicológicos como la ansiedad primaria, la somatización y el temor anticipado a los síntomas: “si no evacua por completo su intestino a la mañana”. Estos síntomas alteran la calidad de vida y aumentan las consultas al médico y son comunes en los estudios poblacionales de personas sanas. Sin embargo, solo el 25 al 50% de ellas personas, solicitan atención médica. Aunque el SCI se resuelve en la mayoría de los individuos, se pueden producir transiciones a otros síntomas gastrointestinales complejos, como la dispepsia funcional.

Los síntomas del SCI (u otros síntomas gastrointestinales funcionales) suelen iniciarse en la niñez, con una prevalencia similar a la de la edad adulta. La relación mujer-varón es de 2:1, y es mayor en los sujetos que consultan al médico. Aproximadamente el 10% de los pacientes adultos tiene síntomas símil SCI después de infecciones entéricas bacterianas o virales. Los factores de riesgo de desarrollar un SCI posinfeccioso son el sexo femenino, la mayor duración de la gastroenteritis y la presencia de factores psicosociales.

Dada la asociación entre los síntomas del SCI y el estrés, la frecuente coexistencia de trastornos psiquiátricos y la respuesta de los síntomas al tratamiento dirigido al sistema nervioso central en la mayoría de las personas, el SCI suele ser descrito como un “trastorno cerebro-digestivo”, aunque su fisiopatología sigue siendo poco conocida.

Las alteraciones en la motilidad gastrointestinal y el equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal pueden ser los responsables del cambio del ritmo intestinal; estas anormalidades pueden estar mediadas, en parte, por la desregulación del sistema de señalización de la serotonina en el aparato digestivo.

La percepción aumentada de los estímulos viscerales puede contribuir al dolor y el malestar abdominales. Otras hipótesis son las alteraciones de la activación inmunológica de la mucosa y la acción de la microflora intestinal.

Estrategias y evidencia

Evaluación
De acuerdo con las guías actuales, el diagnóstico de SCI es clínico, y no requiere exámenes complementarios específico si el paciente cumple con los criterios de Rome y no presenta signos de alarma: hematoquezia, anemia, pérdida de peso, fiebre, antecedente familiar de cáncer de colon, comienzo después de los 50 años y cambios importantes en los síntomas. Es necesario interrogar sobre los hábitos de evacuación y las características de las heces para poder hacer la subclasificación del SCI.


Los diagnósticos diferenciales del SCI diarreico son el sprue celíaco, la colitis microscópica y colagenosa y la enfermedad de Crohn atípica. Los pacientes con SCI y constipación deben diferenciarse de los pacientes con constipación crónica (sin dolor abdominal). Es útil conocer la relación entre los síntomas y la ingesta de alimentos como posible desencadenante de los síntomas (por ej., infección gastrointestinal) puede ayudar al tratamiento.
Tratamiento farmacológico
En general, el tratamiento sintomático alivia los síntomas leves (normaliza el tránsito intestinal o disminuye el dolor abdominal) pero los pacientes con síntomas más intensos son más problemáticos. El tratamiento está dirigido a controlar individualmente cada síntoma (constipación, diarrea y dolor abdominal).

En la práctica clínica, los laxantes osmóticos suelen aliviar la constipación, aunque no hay estudios de pacientes con SCI y constipación. También pueden utilizarse las fibras y otros agentes que aumentan el volumen da la materia fecal pero el meteorismo que producen está desalentando su uso en estos casos.

Se ha comprobado que el tegaserod, un agonista parcial del receptor de la 5-hidroxitriptamina (5-HT4 ), es moderadamente efectivo para el alivio de los síntomas (en un estudio superó en un 20% al placebo). Sin embargo, la venta del tegaserod fue suspendida en marzo de 2007 por su asociación con un aumento significativo del número de cuadros vasculares isquémicos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y angina inestable), aunque todos los pacientes tenían antecedentes de cardiopatía o factores de riesgo cardiovascular, o ambos. Dos meses después, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó una nueva investigación del producto con acceso restringido a mujeres menores de 55 años con SCI y predominancia de constipación, sin problemas cardiovasculares conocidos.
En los casos de SCI con diarrea, son efectivos los antidiarreicos, como las dosis bajas (2 mg) continuadas de loperamida a la mañana o 2 veces por día. En los pacientes con síntomas más severos, el agregado de 1 mg de alosetrón, un antagonista del receptor 5-HT3, 2 veces por día durante 3 meses, disminuyó la frecuencia y la urgencia de la defecación, alivió el dolor y el malestar abdominal, mejoró los puntajes de los síntomas globales en el SCI y también la calidad de vida. Otros trabajos aprobados por la FDA también incluyeron mujeres solamente, por lo que la aprobación del medicamento solo estuvo destinada a SCI con predominancia de diarrea en mujeres. Otro estudio comprobó la eficacia en hombres pero la FDA no dio su aprobación. Otros efectos adversos del alosetrón que tuvo en cuenta la FDA fueron las complicaciones de la constipación (íleo, obstrucción intestinal, bolo fecal y perforación; 0,10% en el grupo alosetrón vs. 0,06% en el grupo placebo) y la colitis isquémica (0,15% vs. 0,06%, respectivamente). Por lo tanto, el alosetrón está indicado solo en mujeres con SCI y diarrea grave, con síntomas de al menos 6 meses de antigüedad y que no han respondido a los tratamientos convencionales.

Para el dolor abdominal se han usado los antiespasmódicos (hiosciamina o mebeverina), pero faltan trabajos aleatorizados y controlados que hayan estudiado su eficacia.

Los antidepresivos tricíclicos suelen usarse para calmar los síntomas del SCI (por ej., 10 a 75 mg de amitriptilina). Se cree que sus efectos se deben a la antihiperalgesia, la mejoría del sueño, la normalización del tránsito gastrointestinal y, en dosis elevadas (100 mg o más al acostarse) a su acción antidepresiva y ansiolítica. A pesar de su uso habitual en la práctica, faltan más estudios que avalen su acción. Un estudio aleatorizado y controlado con placebo de la desipramina, en dosis crecientes hasta 150 mg, no demostró que su efecto fuera superior al placebo. Varios estudios aleatorizados y controlados pero pequeños indican que los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden beneficiar a los pacientes con SCI, sobre todo en su sensación de bienestar y el dolor. Aunque los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (duloxetina y venlafaxina) reducen el dolor de otros orígenes, incluyendo la fibromialgia, no hay estudios con pacientes con SCI. Aunque los pacientes con SCI suelen sufrir ansiedad, las benzodiazepinas no son recomendadas durante largo tiempo debido al riesgo de habituación y dependencia potencial.
Tratamiento cognitivo y conductual
El tratamiento cognitivo y conductual es una combinación de ambas técnicas y el mejor tratamiento psicológico estudiado para ser aplicado en el SCI. Las técnicas cognitivas, aplicadas en grupo o en de 4 a 15 sesiones individuales, están destinadas a modificar las creencias catastróficas que tienen los pacientes sobre sus síntomas. Las técnicas conductuales tienen por finalidad modificar las conductas disfuncionales, mediante técnicas de relajación, manejo de las situaciones (reforzando las conductas saludables) o entrenamiento de las actitudes positivas. Faltan estudios comparativos entre la psicoterapia más farmacoterapia y la farmacoterapia sola. La magnitud de la mejoría de los tratamientos psicológicos parece ser similar o mayor que la informada para las medicaciones estudiadas específicamente para los síntomas intestinales del SCI.

Área de incertidumbre
El medio óptimo para el tratamiento de los pacientes con síntomas moderados o graves sigue sin establecerse, en particular por los programas de acceso restringido para los fármacos nuevos destinados al tratamiento del SCI con predominancia de diarrea o constipación. Se han utilizado antibióticos no absorbibles (rifaximina) y probióticos, sobre todo para el meteorismo y la distensión. Faltan trabajos para investigar la eficacia de estos medicamentos y también de los antidepresivos. La FDA ha aprobado la lubiprostona (24 µg, 2 veces por día) para el tratamiento de la constipación crónica y recientemente se ha comprobado su eficacia en el SCI con predominancia de constipación. Todavía falta establecer el papel de este agente y otros tratamientos nuevos (por ej., la linaclotida) en el SCI con predominancia de constipación.

Guías
Las tres instituciones que se han ocupado de confeccionar guías para el tratamiento del SCI son la American Gastroenterological Association, el American College of Gastroenterology, la Rome Foundation y, la Society of Gastroenterology. Debido a los pocos datos provenientes de estudios aleatorizados con pacientes que sufren SCI, estas guías se basan principalmente en opiniones consensuadas. Las recomendaciones que brinda el autor de este artículo están basadas en estas guías.

Resumen y recomendaciones
En los pacientes como la mujer del caso presentado al comienzo, la cual consulta por síntomas presuntivos de SCI, incluyendo el dolor abdominal crónico y el malestar acompañados de diarrea, el primer paso sería hacer una historia detallada para descartar signos de alarma, como la pérdida de peso inexplicable y la hematoquezia. En ausencia de estos signos, en general, el diagnóstico es de orden clínico, sin necesidad de pruebas confirmatorias.

También se podría determinar si una infección gastrointestinal o cualquier suceso importante en la vida del paciente pudieron haber precedido la exacerbación de los síntomas, dado que estos hechos son disparadores comunes del SCI. El autor considera de gran ayuda poner esto en conocimiento del paciente

La experiencia clínica indica que los síntomas leves pueden manejarse bien con tratamiento sintomático (por ej., antidiarreicos o laxantes) y, según el autor, es muy útil aclararle al paciente que sus síntomas son considerados reales y al mismo tiempo brindarle una explicación fisiopatológica de los mismos.

Para la diarrea grave, como en el caso presentado, el autor recomienda comenzar con una dosis baja de loperamida diaria (2-4 mg cada mañana, pudiendo aumentar si el paciente tiene una actividad particularmente importante), con la excepción de que este tratamiento también puede disminuir la ansiedad que generan los movimientos intestinales incontrolables.

Aunque los datos de los estudios aleatorizados son discordantes con respecto al papel de los antidepresivos tricíclicos en los pacientes con SCI, este tratamiento podría ser considerado (por ej., amitriptilina, comenzando con dosis de 10 mg al acostarse y aumentándola gradualmente durante varias semanas, hasta alcanzar la dosis tolerada, que no debe ser mayor de 75 mg al acostarse). Es útil aclarar al paciente que la administración del antidepresivo no es para modificar su humor sino para reducir los síntomas del SCI.

El autor recomienda acompañar este tratamiento mixto con una terapia breve cognitiva y conductual, aunque no hay datos de que este enfoque sea superior al tratamiento farmacológico solo. Si los síntomas no mejoran suficientemente, se puede considerar el agregado de alosetrón, pero hay que tener en cuenta sus efectos adversos graves como la colitis isquémica.

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