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27 nov. 2008

Directrices de la EULAR para el tratamiento del síndrome de fibromialgia

Autora: Laurie Barclay, MDPublicado em 17/10/2008

La European League Against Rheumatism (EULAR) ha emitido las primeras directrices para el tratamiento del síndrome de fibromialgia y las ha publicado en línea en septiembre en los Annals of the Rheumatic Diseases.

Serena F. Carville, y sus colaboradores, del King's College London, en el Reino Unido, apuntó que, "aunque están disponibles tratamientos eficaces no hay directrices para el control del síndrome de fibromialgia." "Los objetivos eran determinar la solidez de las pruebas de investigación sobre la eficacia del tratamiento del síndrome de fibromialgia y desarrollar recomendaciones para su control basadas en la mejor evidencia disponible y opinión experta para informar a los profesionales de la salud."

Los autores de estas directrices constituyeron un grupo de trabajo multidisciplinar de 11 países europeos. Este grupo definió a priori el diseño del estudio, utilizando procedimientos operativos estándar publicados por la EULAR. Estos incluían una estrategia de búsqueda, que era una revisión sistemática utilizando las palabras clave "fibromialgia," "tratamiento o control," y "ensayo"; "participantes"; "intervenciones"; "medidas de resultado"; "recogida de datos"; y "método analítico."

Los criterios de exclusión para los estudios identificados fueron falta de uso de criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR), estudios que no eran ensayos clínicos o estudios que incluían pacientes con síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica. Los criterios principales de valoración fueron el cambio en el dolor medido por la escala visual análoga (EVA), y el cuestionario de impacto de fibromialgia (FIQ).

El grupo de expertos clasificó los estudios por la calidad, basándose en si estaban aleatorizados, ciegos, y localización encubierta, y usaron sólo los estudios con más alta calidad como base para sus recomendaciones. El grupo utilizó la técnica Delphi para proporcionar una base para la recomendación cuando la evidencia de la bibliografía era insuficiente.

De los 146 estudios aptos para revisión, se utilizaron 39 estudios de intervención farmacológica y 59 estudios no farmacológicos para crear las tablas finales de resumen de recomendaciones, después de haber excluido los de baja calidad o con datos insuficientes. Las categorías de tratamiento identificadas fueron antidepresivos, analgésicos y “otros fármacos”, y ejercicio, terapia cognitivo conductual, educación, intervenciones dietéticas, y “otras intervenciones no farmacológicas.”

Utilizando este proceso de revisión sistemática y consenso de expertos, el grupo desarrolló 9 recomendaciones para el control del síndrome de fibromialgia. Sin embargo, muchos estudios revisados tenían un tamaño de muestra insuficiente y una baja calidad para permitir que el grupo estableciera recomendaciones de peso. La EULAR piensa actualizar las directrices cada 5 años e incorporar los resultados de ensayos clínicos de buena calidad que se añadirán a la evidencia disponible actualmente.

La autores de la revisión concluyeron que, "estas recomendaciones son las primeras encargadas para el síndrome de fibromialgia, aunque revisiones previas habían tratado el tema." "Estas recomendaciones deberían ayudar a los profesionales sanitarios, con una intención secundaria para incorporar información dentro de los materiales para los pacientes. Las 9 recomendaciones incluían 8 categorías de tratamiento, 3 de las cuales tenían fuerte evidencia en la bibliografía actual, y 3 estaban basadas en la opinión de expertos."

Las recomendaciones específicas en estas directrices relacionadas con las consideraciones generales para el control del síndrome de fibromialgia son las siguientes:

- Es necesaria la evaluación global del dolor, función, y contexto psicosocial para entender completamente el síndrome de fibromialgia, porque es una enfermedad compleja, heterogénea que implica procesamiento anormal del dolor y otras características secundarias (nivel de evidencia, IV D).
- El tratamiento óptimo del síndrome de fibromialgia implica un planteamiento multidisciplinario, que debería incluir una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Tras discutirlo con el paciente, las modalidades de tratamiento deberían estar adaptadas específicamente y basadas en la intensidad del dolor, función, y características asociadas como depresión, fatiga, y trastorno del sueño (nivel de evidencia, IV D).

Las recomendaciones específicas sobre el tratamiento no farmacológico son las siguientes:

- El tratamiento en piscina climatizada, con o sin ejercicio, es eficaz (nivel de evidencia, IIa B).
- Los programas de ejercicio adaptados individualmente pueden ser útiles para algunos pacientes con el síndrome de fibromialgia. Estos pueden incluir ejercicio aeróbico y entrenamiento de la resistencia (nivel de evidencia, IIb C).
- Para algunos pacientes, puede ser beneficiosa la terapia cognitivo conductual (nivel de evidencia, IV D).
- En base a las necesidades específicas del paciente, pueden estar indicadas la relajación, la rehabilitación, la fisioterapia, el apoyo psicológico, y otras modalidades (nivel de evidencia, IIb C).
Las recomendaciones específicas sobre el tratamiento farmacológico son las siguientes:

- Tramadol está recomendado para el control del dolor (nivel de evidencia, Ib A). Aunque otras opciones de tratamiento pueden incluir simples analgésicos (p.ej., paracetamol) y otras opioides suaves, corticosteroides y opioides fuertes no están recomendados (nivel de evidencia, IV D).
- Los antidepresivos están recomendados para el tratamiento del síndrome de fibromialgia porque disminuyen el dolor y a menudo mejoran la función (nivel de evidencia, Ib A). Las opciones apropiadas pueden incluir amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnacipran, moclobemida, y pirlindol.
- Tropisetron, pramipexol, y pregabalina están recomendados para el tratamiento del síndrome de fibromialgia porque reducen el dolor (nivel de evidencia, Ib A).
Las limitaciones de estas recomendaciones son que algunas están basadas sólo en opiniones de expertos; la base de los datos de los ensayos clínicos está limitada a los cambios en el dolor medido por la VAS y la función evaluada con el FIQ; fracaso al considerar efectos positivos sobre otras medidas de resultado de dolor o sobre la función evaluada con instrumentos diferentes; y una alta variabilidad en las medidas de resultado utilizadas, comunicación de resultados, y una calidad metodológica pobre exclyendo el metaanálisis.

Los revisores concluyeron que, "las directrices sobre cómo dirigir buenos ensayos clínicos aleatorizados en el síndrome de fibromialgia, incluyendo medidas de resultado estandarizadas e instrumentos validados, sensibles, son importantes para futuras investigaciones." "La valoración de la fuerza de la evidencia tiende a favorecer a los estudios farmacológicos ya que el doble ciego y control por placebo son imposibles en muchos estudios no farmacológicos. Sin embargo, la mayoría de las intervenciones no farmacológicas son seguras y tienen otros beneficios para la salud."

La EULAR proporcionó financiación para crear estas directrices. Algunos de los revisores han declarado varias relaciones financieras con Procter and Gamble, Sanofi-Aventis, Roche, Bristol Meyers Squibb, Pierre Fabre, Servier, Pfizer, Eli Lilly, Jazz Pharmaceutical, Allergan, y Wyeth.

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