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11. Pie diabético. Evaluación, prevención y tratamiento
Las preguntas que se van a responder son:
- ¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué
- frecuencia? ¿Con qué método?
- ¿Cuáles son las medidas preventivas más eficaces para
- prevenir complicaciones del pie diabético?
- ¿Cuál es la eficacia de las intervenciones para tratar las
- úlceras del pie diabético?
11.1. Introducción. Factores de riesgo
El pie diabético engloba un conjunto de síndromes en los que la presencia
de neuropatía, isquemia e infección producen lesiones tisulares o úlceras
debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad
que puede llegar incluso a amputaciones.
de neuropatía, isquemia e infección producen lesiones tisulares o úlceras
debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad
que puede llegar incluso a amputaciones.
La mayoría de las personas con pie diabético presentan enfermedad
arterial periférica. La isquemia y la infección pueden estar presentes
también (245).
arterial periférica. La isquemia y la infección pueden estar presentes
también (245).
La neuropatía es una complicación microvascular que produce pérdida
de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presión anormal,
heridas y úlceras. La isquemia está producida por la enfermedad vascular
periférica. La infección a menudo complica tanto la neuropatía como la
isquemia (245).
de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presión anormal,
heridas y úlceras. La isquemia está producida por la enfermedad vascular
periférica. La infección a menudo complica tanto la neuropatía como la
isquemia (245).
Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada
estrategia que comprenda cribado, clasificación del riesgo y medidas
efectivas de prevención y tratamiento (246).
estrategia que comprenda cribado, clasificación del riesgo y medidas
efectivas de prevención y tratamiento (246).
Son factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie diabético
y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular periférica,
neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares
o hábito tabáquico (246).
y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular periférica,
neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares
o hábito tabáquico (246).
Son también factores de riesgo de úlceras en el pie diabético, entre otros,
los siguientes: úlcera previa en el pie [RR 1,6], amputación previa de la
extremidad inferior [RR 2,8], tiempo de evolución de la diabetes (10 años)
[OR 3,0)], mal control glucémico (HbA1c >9%) [OR 3,2], y mala visión
(agudeza visual 20/40) [RR 1,9] (247).
los siguientes: úlcera previa en el pie [RR 1,6], amputación previa de la
extremidad inferior [RR 2,8], tiempo de evolución de la diabetes (10 años)
[OR 3,0)], mal control glucémico (HbA1c >9%) [OR 3,2], y mala visión
(agudeza visual 20/40) [RR 1,9] (247).
11.2. Métodos para evaluar el pie de riesgo
11.2.1. Neuropatía
Los estudios de conducción nerviosa se consideran el patrón de referencia
para el diagnóstico de la neuropatía periférica, pero es una técnica que no
está disponible para su uso generalizado.
para el diagnóstico de la neuropatía periférica, pero es una técnica que no
está disponible para su uso generalizado.
Una reciente RS (247) ha analizado la capacidad diagnóstica de otros
métodos más sencillos y accesibles:
métodos más sencillos y accesibles:
Monofilamento
En tres estudios prospectivos, el monofilamento identificó a pacientes con
alto riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 66% a 91% y una
especificidad de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39%
y un valor predictivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolución a
úlcera.
alto riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 66% a 91% y una
especificidad de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39%
y un valor predictivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolución a
úlcera.
El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10 g) presionando
en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
y base del primer, tercer y quinto metatarsiano (247; 248). El test se
considera positivo cuando al menos hay un punto insensible (248).
en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
y base del primer, tercer y quinto metatarsiano (247; 248). El test se
considera positivo cuando al menos hay un punto insensible (248).
El monofilamento no se puede utilizar en más de 10 pacientes sin un
periodo de recuperación de 24 h (247).
periodo de recuperación de 24 h (247).
El anexo 8 describe la utilización del monofilamento.
Biotensiómetro
El biotensiómetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasón al
poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración
mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%,
un coeficiente de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5),
y un coeficiente de probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48)
para predecir úlcera de pie a los cuatro años (247). En nuestro medio no
es una técnica disponible de forma generalizada.
poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración
mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%,
un coeficiente de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5),
y un coeficiente de probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48)
para predecir úlcera de pie a los cuatro años (247). En nuestro medio no
es una técnica disponible de forma generalizada.
11.2.2. Enfermedad arterial periférica
Los métodos más empleados en nuestro medio para su diagnóstico son el
índice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esfigmomanómetro en su defecto)
y la exploración clínica.
índice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esfigmomanómetro en su defecto)
y la exploración clínica.
Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial periférica, mientras
que un ITB superior a 1,1 puede representar una presión falsamente elevada
producida por calcificaciones arteriales. El test es fácil de realizar, objetivo
y reproducible (247). En algunas ocasiones puede no estar disponible la
realización del ITB, bien por la ausencia de equipo técnico o por no disponer
del tiempo y personal suficiente para realizarlo.
que un ITB superior a 1,1 puede representar una presión falsamente elevada
producida por calcificaciones arteriales. El test es fácil de realizar, objetivo
y reproducible (247). En algunas ocasiones puede no estar disponible la
realización del ITB, bien por la ausencia de equipo técnico o por no disponer
del tiempo y personal suficiente para realizarlo.
Una RS ha estudiado la validez de la evaluación de la clínica y la exploración
física en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) en
pacientes sintomáticos (pacientes que consultan por síntomas sugestivos
de EAP) y asintomáticos (pacientes que no consultan por este motivo) (249).
física en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) en
pacientes sintomáticos (pacientes que consultan por síntomas sugestivos
de EAP) y asintomáticos (pacientes que no consultan por este motivo) (249).
En pacientes asintomáticos, los hallazgos clínicos más útiles para confirmar
la EAP son la presencia de claudicación intermitente [CP+ 3,30], el soplo
femoral [CP+ 4,80], o cualquier pulso anormal [CP+ 3,10]. Para descartar
EAP, los hallazgos más útiles fueron la ausencia de claudicación [CP- 0,5]
y los pulsos normales [CP- 0,44]. En pacientes sintomáticos, los hallazgos
más útiles son la frialdad en la piel [CP+ 5,90], la presencia de al menos
un soplo [CP+ 5,60) o cualquier anomalía en el pulso [CP+ 4,70]. La
ausencia de soplos (iliaco, femoral, poplíteo) [CP- 0,39] o el pulso normal
[CP- 0,38] reducen la probabilidad de EAP. La combinación de hallazgos
clínicos no mejora el rendimiento diagnóstico de los hallazgos individuales
para confirmar la enfermedad, pero puede ser útil para descartarla (249).
la EAP son la presencia de claudicación intermitente [CP+ 3,30], el soplo
femoral [CP+ 4,80], o cualquier pulso anormal [CP+ 3,10]. Para descartar
EAP, los hallazgos más útiles fueron la ausencia de claudicación [CP- 0,5]
y los pulsos normales [CP- 0,44]. En pacientes sintomáticos, los hallazgos
más útiles son la frialdad en la piel [CP+ 5,90], la presencia de al menos
un soplo [CP+ 5,60) o cualquier anomalía en el pulso [CP+ 4,70]. La
ausencia de soplos (iliaco, femoral, poplíteo) [CP- 0,39] o el pulso normal
[CP- 0,38] reducen la probabilidad de EAP. La combinación de hallazgos
clínicos no mejora el rendimiento diagnóstico de los hallazgos individuales
para confirmar la enfermedad, pero puede ser útil para descartarla (249).
Cuando existan dificultades para realizar el ITB puede realizarse sólo en
pacientes con síntomas en los que la exploración física sea anormal o
en aquellos que ya han presentado un evento cardiovascular.
pacientes con síntomas en los que la exploración física sea anormal o
en aquellos que ya han presentado un evento cardiovascular.
11.3. Efectividad de los programas de cribado y
prevención del pie diabético
La guía NICE recomienda realizar el cribado, en base a un ensayo clínico
(250) sobre un programa de cribado y protección del pie diabético
realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identificó 192
pacientes de alto riesgo. Éstos fueron aleatorizados a recibir un programa
de intervención (visitas semanales al podólogo e higiene de mantenimiento
, calzado protector y educación sobre cuidado diario) frente a cuidados
habituales. En el grupo intervención se observó una tendencia no
significativa a presentar menos úlceras y amputaciones menores y reducciones
significativas en amputaciones mayores a los dos años. Los pacientes
que tenían úlceras evolucionaron a menos amputaciones. La intervención
fue coste-efectiva. No se han encontrado ECA posteriores que midan el
impacto sobre complicaciones del pie diabético. En un ECA realizado en
centros de atención primaria (251), un programa estructurado con revisión
anual, identificación y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejoró el
conocimiento y actitudes de los pacientes y profesionales y la utilización
de servicios.
(250) sobre un programa de cribado y protección del pie diabético
realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identificó 192
pacientes de alto riesgo. Éstos fueron aleatorizados a recibir un programa
de intervención (visitas semanales al podólogo e higiene de mantenimiento
, calzado protector y educación sobre cuidado diario) frente a cuidados
habituales. En el grupo intervención se observó una tendencia no
significativa a presentar menos úlceras y amputaciones menores y reducciones
significativas en amputaciones mayores a los dos años. Los pacientes
que tenían úlceras evolucionaron a menos amputaciones. La intervención
fue coste-efectiva. No se han encontrado ECA posteriores que midan el
impacto sobre complicaciones del pie diabético. En un ECA realizado en
centros de atención primaria (251), un programa estructurado con revisión
anual, identificación y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejoró el
conocimiento y actitudes de los pacientes y profesionales y la utilización
de servicios.
En contextos diferentes al nuestro existen diversos estudios con diseños
menos sólidos, como estudios antes-después (252) o estudios prospectivos
(253) que evalúan el impacto de programas que incluyen cribado,
estratificación del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en función
del riesgo, mostrando reducciones en la incidencia de amputaciones.
En estos estudios el cribado se realiza por podólogos y personal de
enfermería entrenado, habitualmente en el contexto de equipos
multidisciplinares o también en unidades especializadas de pie o de
diabetes con programas estructurados.
menos sólidos, como estudios antes-después (252) o estudios prospectivos
(253) que evalúan el impacto de programas que incluyen cribado,
estratificación del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en función
del riesgo, mostrando reducciones en la incidencia de amputaciones.
En estos estudios el cribado se realiza por podólogos y personal de
enfermería entrenado, habitualmente en el contexto de equipos
multidisciplinares o también en unidades especializadas de pie o de
diabetes con programas estructurados.
En los estudios revisados (250; 253) se utilizaron los siguientes métodos
para identificar a los pacientes de alto riesgo:
para identificar a los pacientes de alto riesgo:
- Inspección visual cuidadosa del pie para identificar
- deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado
- o presencia de amputaciones previas.
- Evaluación de la arteriopatía: observación de la coloración
- de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al
- caminar, determinación del índice tobillo-brazo.
- Evaluación de neuropatía sensorial mediante el test de
- monofilamento.
La guía NICE (246) recomienda la clasificación del riesgo en cuatro categorías
en función de los factores de riesgo.
en función de los factores de riesgo.
Tabla 11. Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia de
inspección recomendada
inspección recomendada
Riesgo (clasificación) | Características | |
---|---|---|
Bajo riesgo | Sensibilidad conservada, pulsos palpables | |
Riesgo aumentado | Neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo | |
Alto riesgo | Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel. Úlcera previa | |
Pié ulcerado |
En España, la aplicabilidad de estas intervenciones puede ser limitada.
Son factibles las actividades de cribado y estratificación del riesgo, pero
no existen prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar
el pie de riesgo, ya que varían entre las distintas comunidades autónomas.
Las barreras actuales para la implementación de una correcta prevención
y tratamiento del pie diabético son en gran medida organizativas y de formación.
Son factibles las actividades de cribado y estratificación del riesgo, pero
no existen prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar
el pie de riesgo, ya que varían entre las distintas comunidades autónomas.
Las barreras actuales para la implementación de una correcta prevención
y tratamiento del pie diabético son en gran medida organizativas y de formación.
11.4. Otras medidas preventivas
La medida más efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabético
son los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo.
Otras intervenciones utilizadas son las siguientes:
son los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo.
Otras intervenciones utilizadas son las siguientes:
11.4.1. Educación
Una revisión Cochrane (254) encontró nueve ECA de calidad metodológica
deficiente sobre el efecto de la educación en diabetes para la prevención de
la ulceración del pie diabético. Sólo un estudio que incluyó pacientes de
alto riesgo demostró una reducción en la incidencia de úlceras
[OR 0,28 (IC 95%: 0,13 a 0,59)] y en la tasa de amputación
[OR 0,32 (IC 95%: 0,14 a 0,71)] después de un año. La educación a
corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento
acerca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes.
deficiente sobre el efecto de la educación en diabetes para la prevención de
la ulceración del pie diabético. Sólo un estudio que incluyó pacientes de
alto riesgo demostró una reducción en la incidencia de úlceras
[OR 0,28 (IC 95%: 0,13 a 0,59)] y en la tasa de amputación
[OR 0,32 (IC 95%: 0,14 a 0,71)] después de un año. La educación a
corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento
acerca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes.
11.4.2. Abandono del hábito tabáquico
Algunos estudios muestran relación causal directa. Estudios casos y
control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor
de amputación (247).
control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor
de amputación (247).
11.4.3. Intensificación del control glucémico
El estudio UKPDS 33 demostró que el control glucémico intensivo era
eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una
tendencia a reducir las amputaciones (106).
eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una
tendencia a reducir las amputaciones (106).
11.4.4. Calzado terapéutico, material ortopédico e
intervenciones para aliviar la presión
Una RS Cochrane (actualizada en mayo de 2000), basada en cuatro
ECA, valoró la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presión
plantar para la prevención y tratamiento del pie diabético. Un ensayo
encontró que el calzado terapéutico reducía la incidencia de ulceración
[RR 0,47 (IC 95%: 0,25- 0,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)]. Otro estudio
comparó los correctores con acolchamiento plantar o aumento del
área de superficie de contacto sin encontrar diferencias en la
incidencia de callos o úlceras. En un ECA posterior, realizado
con 400 pacientes diabéticos y con úlcera previa pero sin deformidades
importantes en el pie, el calzado terapéutico no mostró reducir la
recurrencia de úlceras en comparación con el calzado convencional (255).
Un estudio observacional concluyó que, en pacientes con úlcera
previa, el riesgo de recaída era menor si se utilizaba calzado
terapéutico (256).
ECA, valoró la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presión
plantar para la prevención y tratamiento del pie diabético. Un ensayo
encontró que el calzado terapéutico reducía la incidencia de ulceración
[RR 0,47 (IC 95%: 0,25- 0,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)]. Otro estudio
comparó los correctores con acolchamiento plantar o aumento del
área de superficie de contacto sin encontrar diferencias en la
incidencia de callos o úlceras. En un ECA posterior, realizado
con 400 pacientes diabéticos y con úlcera previa pero sin deformidades
importantes en el pie, el calzado terapéutico no mostró reducir la
recurrencia de úlceras en comparación con el calzado convencional (255).
Un estudio observacional concluyó que, en pacientes con úlcera
previa, el riesgo de recaída era menor si se utilizaba calzado
terapéutico (256).
Estas inconsistencias hacen pensar que los pacientes de bajo
riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes)
pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad),
mientras que los pacientes con deformidades en los pies
podrían beneficiarse de calzado terapéutico (247).
riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes)
pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad),
mientras que los pacientes con deformidades en los pies
podrían beneficiarse de calzado terapéutico (247).
Resumen de evidencia
II | El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de úlcera (247). |
II | El diapasón es más impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de úlceras que el monofilamento (247; 248). |
II | Biotensiómetro: un umbral de vibración mayor de 25V tiene un sensibilidad del 83%, una especificidad del 63%, un CP+ de 2,2 y CP- de 0,27 para predecir úlcera de pie a los cuatro años (247). |
II | En pacientes con síntomas sugestivos de EAP, los hallazgos de ausencia de soplos iliaco, femoral o poplíteo y el pulso normal, así como la combinación de estos signos, son útiles para descartar la enfermedad (249). |
II | Un índice tobillo-brazo de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial periférica (247). |
1+ | El cribado dentro de un programa estructurado de atención al pie reduce de forma no significativa las úlceras y amputaciones menores y de forma significativa las amputaciones mayores a los dos años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a amputaciones (250). |
2+ | En contextos diferentes al nuestro (252; 253), los programas que incluyen cribado, estratificación del riesgo, y medidas preventivas y de tratamiento en función del riesgo han conseguido reducir la incidencia de amputaciones. |
1+ | Existe limitada evidencia de que la educación dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educación redujo la incidencia de úlceras y las amputaciones al año. Otros ensayos no han mostrado beneficios (254). |
2+/3 | Fumar es un predictor de amputación (247). |
1+ | El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones (106). |
1+/2+ | El calzado terapéutico y el material ortopédico pueden reducir la incidencia de úlceras en pacientes de riesgo, con úlceras previas o con deformidades importantes del pie (255; 256). |
Recomendaciones
A | En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo, y prevención y tratamiento del pie de riesgo. |
DGPC | Los profesionales que atienden a pacientes diabéticos deberían evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control. Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo. |
B | El cribado del pie diabético debe comprender: inspección del pie y los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración musculoesquélética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica completada con la determinación del índice tobillo-brazo en algunos casos, y valoración de la sensibilidad mediante el monofilamento o, alternativamente, el diapasón. |
DGPC | Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 años), con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos. |
B | Se recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. |
B | Los pacientes con úlcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado terapéutico. |
√ | Se debe fomentar la formación en el manejo del pie diabético de los profesionales que atienden a estos pacientes. |
11.5. Tratamiento de las úlceras del pie diabético
La mayoría de las úlceras de pie aparecen en pacientes con
neuropatía e isquemia.
neuropatía e isquemia.
Las intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente
en un recubrimiento adecuado de la lesión, tratamiento de la
infección y alivio de la presión.
en un recubrimiento adecuado de la lesión, tratamiento de la
infección y alivio de la presión.
Las personas con diabetes que han tenido una úlcera previa
deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los
pies y en la utilización de un calzado adecuado (258).
El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias,
ya que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera
es del 66% a los cinco años (257).
deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los
pies y en la utilización de un calzado adecuado (258).
El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias,
ya que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera
es del 66% a los cinco años (257).
Se recomienda la clasificación de úlceras de Wagner (259).
11.5.1. Apósitos
Los apósitos protegen las úlceras de posibles traumas,
absorben el exudado, y pueden mejorar la infección y
promover la cicatrización de las úlceras. Idealmente
deberían ser estériles y no adherentes, con capacidad
de absorber el exudado, no despegarse al caminar y
permitir la inspección de la herida (260).
11.5.3. Férulas y dispositivos para aliviar
absorben el exudado, y pueden mejorar la infección y
promover la cicatrización de las úlceras. Idealmente
deberían ser estériles y no adherentes, con capacidad
de absorber el exudado, no despegarse al caminar y
permitir la inspección de la herida (260).
11.5.3. Férulas y dispositivos para aliviar
la presión
Una RS (258) encontró que las férulas de descarga
con contacto total eran más eficaces en curar las
úlceras no infectadas que los vendajes tradicionales,
[RR 2,87 (IC 95%: 1,46-5,63) NNT 2], sin diferencias
en la incidencia de hospitalizaciones. Las férulas de
contacto total parecen efectivas en tratar la
ulceración plantar.
con contacto total eran más eficaces en curar las
úlceras no infectadas que los vendajes tradicionales,
[RR 2,87 (IC 95%: 1,46-5,63) NNT 2], sin diferencias
en la incidencia de hospitalizaciones. Las férulas de
contacto total parecen efectivas en tratar la
ulceración plantar.
Pueden no ser bien toleradas. Requiere técnicos
entrenados para la realización de férulas seguras,
además de revisiones y cambios frecuentes, lo que
limita su utilidad. En la RS no se encontraron
estudios con férulas no fijas.
entrenados para la realización de férulas seguras,
además de revisiones y cambios frecuentes, lo que
limita su utilidad. En la RS no se encontraron
estudios con férulas no fijas.
Posteriormente se han encontrado dos ECA que
comparan férulas fijas frente a férulas no fijas o
medias plantillas (266; 267); las férulas fijas
fueron más eficaces. Otro ensayo (268) no
encontró diferencias entre férulas de contacto total
y férulas no fijas convertidas en fijas por una cubierta
de fibra de vidrio. En otro, las férulas de presión
cubiertas por apósitos de espuma se mostraron más
eficaces que las medias plantillas (269). Las férulas
fijas se asocian a un aumento no significativo de
infecciones que requieren antibiótico y significativamente
más maceración en la piel circundante (266).
Las férulas de contacto total están contraindicadas
en caso de osteomielitis o infección.
comparan férulas fijas frente a férulas no fijas o
medias plantillas (266; 267); las férulas fijas
fueron más eficaces. Otro ensayo (268) no
encontró diferencias entre férulas de contacto total
y férulas no fijas convertidas en fijas por una cubierta
de fibra de vidrio. En otro, las férulas de presión
cubiertas por apósitos de espuma se mostraron más
eficaces que las medias plantillas (269). Las férulas
fijas se asocian a un aumento no significativo de
infecciones que requieren antibiótico y significativamente
más maceración en la piel circundante (266).
Las férulas de contacto total están contraindicadas
en caso de osteomielitis o infección.
11.5.4. Tratamiento antibiótico de las
úlceras infectadas
La mayoría de las úlceras crónicas del pie diabético están
colonizadas por flora microbiológica, que incluye aerobios
(S.aureus, S.epidermidis, Staphylococcus spp,
Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus mirabilis y otros), anaerobios (Bacteroides,
Peptostreptococcus y Peptococcus) y hongos (259).
La relación entre colonización bacteriana y cicatrización
de las úlceras no está clara, y la mayoría de lo publicado
hace referencia a úlceras venosas (259).
colonizadas por flora microbiológica, que incluye aerobios
(S.aureus, S.epidermidis, Staphylococcus spp,
Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus mirabilis y otros), anaerobios (Bacteroides,
Peptostreptococcus y Peptococcus) y hongos (259).
La relación entre colonización bacteriana y cicatrización
de las úlceras no está clara, y la mayoría de lo publicado
hace referencia a úlceras venosas (259).
La resolución de las úlceras infectadas del pie diabético
requiere la consideración de distintos aspectos clínicos,
como optimización del control glucémico, cirugía
(desbridamiento, drenaje o revascularización) y el
tratamiento de infecciones asociadas de tejidos
blandos u osteomielitis (259).
requiere la consideración de distintos aspectos clínicos,
como optimización del control glucémico, cirugía
(desbridamiento, drenaje o revascularización) y el
tratamiento de infecciones asociadas de tejidos
blandos u osteomielitis (259).
Diagnóstico de la infección
Una RS (259) incluye pequeños estudios sobre el valor
de los signos clínicos para diagnosticar la infección y
sobre el valor del cultivo, pero están realizados en
úlceras venosas de las piernas, más que en úlceras
del pie diabético, por lo que su valor es limitado.
de los signos clínicos para diagnosticar la infección y
sobre el valor del cultivo, pero están realizados en
úlceras venosas de las piernas, más que en úlceras
del pie diabético, por lo que su valor es limitado.
En comparación con la biopsia (prueba de referencia),
ningún signo clínico de infección permite diagnosticar
la infección con seguridad. Es de destacar el valor casi
nulo de la presencia de exudado purulento para
clasificar una úlcera como infectada.
ningún signo clínico de infección permite diagnosticar
la infección con seguridad. Es de destacar el valor casi
nulo de la presencia de exudado purulento para
clasificar una úlcera como infectada.
El cultivo tiene un valor limitado en comparación
con la biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la
especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36).
con la biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la
especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36).
Efectividad del tratamiento antibiótico (ATB)
Una RS incluye 23 ensayos clínicos, todos ellos en
pacientes con úlceras del pie diabético —los estudios
debían incluir al menos un 80% de pacientes con
úlceras del pie diabético—, tanto ambulatorios como
hospitalarios. En general, la calidad de los estudios
fue deficiente y algunos contaban con poca
potencia estadística.
pacientes con úlceras del pie diabético —los estudios
debían incluir al menos un 80% de pacientes con
úlceras del pie diabético—, tanto ambulatorios como
hospitalarios. En general, la calidad de los estudios
fue deficiente y algunos contaban con poca
potencia estadística.
Antibióticos intravenosos (IV)
No se encontraron estudios frente a placebo o
frente a ATB orales o tópicos. Se encontraron
ocho ECA que comparaban distintos ATB
(imipenem/cilastatina, penicilinas asociadas
a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas,
linezolid, piperacilina/clindamicina, etc.), sin que
exista evidencia sólida de que ninguna pauta ATB
sea superior a otra. En estos estudios, en general,
a los pacientes se les ofrece desbridamiento y los
apósitos estándares.
frente a ATB orales o tópicos. Se encontraron
ocho ECA que comparaban distintos ATB
(imipenem/cilastatina, penicilinas asociadas
a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas,
linezolid, piperacilina/clindamicina, etc.), sin que
exista evidencia sólida de que ninguna pauta ATB
sea superior a otra. En estos estudios, en general,
a los pacientes se les ofrece desbridamiento y los
apósitos estándares.
Antibióticos orales
Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeño
tamaño, uno de amoxicilina- clavulánico frente a
placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frente
a ATB tópicos. Existe insuficiente evidencia como
para recomendar un ATB en particular, ya que no
se observaron diferencias significativas entre los
tratamientos activos ni frente a placebo..
tamaño, uno de amoxicilina- clavulánico frente a
placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frente
a ATB tópicos. Existe insuficiente evidencia como
para recomendar un ATB en particular, ya que no
se observaron diferencias significativas entre los
tratamientos activos ni frente a placebo..
Antibióticos y antisépticos tópicos
Se encontraron cinco estudios. No se observaron
diferencias entre cadexómero yodado y el tratamiento
con gentamicina tópica y enzimas, ni entre antisépticos
y eosina, ni entre azúcar tópico vs. ATB sistémico.
Los hidrogeles fueron más eficaces en la curación
de las úlceras en comparación con las gasas irrigadas
con clorhexidina.
diferencias entre cadexómero yodado y el tratamiento
con gentamicina tópica y enzimas, ni entre antisépticos
y eosina, ni entre azúcar tópico vs. ATB sistémico.
Los hidrogeles fueron más eficaces en la curación
de las úlceras en comparación con las gasas irrigadas
con clorhexidina.